様式第１号（第２条関係）
住宅建設奨励助成金・転入奨励助成金・子育て助成金
支給申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
安平町長　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
安平町定住促進条例に基づき、次のとおり助成金の支給を申請します。
記
１　助成金の種類　　住宅建設奨励助成金・転入奨励助成金・子育て助成金
（該当するものに○を記すこと。）
２　助成金申請額　　　　　　　　　　　　円
３　建設及び取得建物等
(１)　場　　　所
(２)　住宅の面積　　１　階　　　　　　　㎡
２　階　　　　　　　㎡
その他　　　　　　　㎡　　延面積　　　　　　　　㎡
(３)　住宅の構造　　木造・鉄筋・その他（　　　　　　　　　）
(４)　建設請負業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(５)　住宅建設又は購入資金　　　　　　　　　　　　円
＜内訳＞自己資金　　　　　　　　　円
借入金　　　　　　　　　　円
(６)　工　　　期　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
(７)　完成・購入年月日　　　　　年　　月　　日
４　入居年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
５　入居前住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
６　転入年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
７　世帯主の職業　　　　会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
８　子どもの有無　　有・無（満15歳以下の子どもの人数　　　人）
９　添付書類　　土地・建物の全部事項証明書（写し）、建築基準法の規定による検査済証（写し）、建物売買契約書（写し）、世帯全員分の住民票、定住確約書